Author: Walencik, Dorota
Last saved by: Mariusz
Document comments: ZNAKI:1568

Załącznik Nr 4 

............................., dnia .........................
                                                                                                            (miejscowość)
.......................................................................
(imię i nazwisko rodzica) 
.......................................................................
(adres zamieszkania rodzica)
.......................................................................
(imię i nazwisko dziecka/ucznia)
Rachunek zwrotu kosztów dowozu
Zgodnie z umową nr .......... z dnia ..................... przedkładam rozliczenie kosztów dowozu syna/córki 

..................................................................................  za miesiąc ............................................................ 
          (imię i nazwisko dziecka/ucznia)
Część A
1.	Kwota zwrotu (tj. wysokość kwoty określonej § 1 ust. 6 Umowy określającej zasady zwrotu kosztów dowozu x liczba dni dowozu) wynosi .................zł,(słownie:………………………..)

2.	Należność wynikająca z zakupów biletu miesięcznego wynosi………………zł 

Liczba dni, w których dokonywany był dowóz ..................... 
Proszę o dokonanie wpłaty na konto Nr…………………………………………………………………
w Banku…………………………………………………………………………………………………

.........................................
              (data, podpis rodzica)
Część B
Wypełnia dyrektor lub osoba upoważniona:
Potwierdzenie obecności ucznia w placówce
 przez dyrektora szkoły lub upoważnioną osobę
Potwierdzam liczbę dni obecności dziecka w ............................................................ w wyżej wymienionym okresie.

.................................. 	..........................................................
(miejscowość, data)	(podpis dyrektora lub osoby upoważnionej)