Author: Jacek Wójcik
Last saved by: j.skoczek

……………………………..
      (imię, imiona i nazwisko)

…………………………….

…………………………….
        (adres zamieszkania)

PESEL ……………………

							Rada Miejska 
							w Kazimierzy Wielkiej

	W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do Sądu Rejonowego 
w Busku-Zdroju oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Dnia ……………… 2015r.

							……………………………………
							(czytelny podpis składającego oświadczenie)